15. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi

7. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı


 
PNÖMONEKTOMİ SONRASI GELİŞEN SAĞ KALP YETMEZLİĞİ VE YOĞUN BAKIM SÜRECİ
İBRAHİM MUNGAN 1 ERBİL TÜRKSAL 1 SERDAR YAMANYAR 1 BÜŞRA TEZCAN 1 ÇİLEM BAYINDIR DİCLE 1 SEMA TURAN 1

1- TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ
 
Özet:

 Giriş: Pnömonektomi ile ilişkili hemodinamik komplikasyonlar, artmış pulmoner vasküler direnç ve sağ ventrikül disfonksiyonu (SVD) peroperatif ve erken postoperatif dönemde ortaya çıkabilir. Özellikle erken dönemde bu sorunun fark edilip pulmoner vasküler direncin azaltılması ve sağ ventrikül (SV)’ün desteklenmesi ile morbidite ve mortalite engellenmeye çalışılır. Sağ pnömonektomi sonrası akut SVD gelişen bir hastanın yoğun bakım sürecini ele aldık.

Vaka sunum: 60 yaşında erkek hasta, akciğer Ca. nedeniyle sağ pnömonektomi operasyonu planlandı. Preoperatif dönemde yapılan Transtorasik ekokardiyografide (TTE) normal sol ve sağ ventrikül fonksiyonları görüldü. Görüntüleme teknikleri tümörün rezektabl olduğunu gösterdi ve hastaya sağ torakotomi yapıldı. İntraoperatif dönemde sağ pulmoner arter klemplenip sağ pnömonektomi yapıldıktan bir süre sonra ani hipotansiyon gelişen hastada i.v mayii replasmanı ve ionotropik destek başlandı. Destek tedavisine cevap alınamayan hastada kardiak arrest gelişti. Kardiyopulmoner resüsitasyon başlanan hastada dobutamin, adrenalin infüzyon tedavisine cevap alındı. Yoğun bakım ünitesine transfer edildikten sonra acil TTE yapılan hastada SV sistolik fonksiyonunda belirgin azalma olduğu görüldü. Uygun destek ve milrinon tedavisi başlanan hastada tekrarlanan TTE’de düzelme gözlendi. Kardiyak fonksiyonları normale dönen hasta postoperatif 3. gün kaybedildi.

 Tartışma; SV, normalde düşük dirence karşı ve yüksek pulmoner vasküler yatak kompliyansı ile çalışmaktadır.  Sağ kalp yetmezliği sonrasında interventriküler septumda kaymaya ve sol kalp yetmezliğine yol açar. Pnömonektomi sonrası özellikle hasta hipovolemik olduğunda, sağ ventrikül yetmezliği gelişebilir ve sağ kalp, artmış artyüke ikincil yetmezliğe girebilir. Bizim hastamızda -hızla düzeltilmesine rağmen- hipovolemi (sağ torakstan çıkarılan akciğer ve serosangiöz sıvıya bağlı), mediastinal şift ile büyük damarlarda oluşan dirseklenme ve pulmoner vasküler dirençte artış sağ ventrikül disfonksiyonuna, akut kalp yetmezliğine ve kardiyak areste yol açmıştır. 

         Akut sağ kalp yetmezliğinin tedavisi, sağ ventrikül fonksiyonunu desteklemek, sağ ventrikül artyükü azaltmak ve önyükü optimize etmekten oluşur. Dobutamin ve milrinon gibi inotropik ajanlar, yetmezlikte olan sağ kalbin desteğinde yararlı olabilir. Sağ kalp yetmezliği durumun ciddiyeti nedeniyle özel takip ve tedavi gerektirir.