15. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi

7. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı


 
PULMONER ÖDEM TABLOSU İLE BAŞVURAN FEOKROMASİTOMA OLGUSU
UĞUR ÖZDEMİR 1 BURCU ÖZTÜRK 2 MELTEM ÇİMEN 3 TUBA ANIK 4 AYDIN TUNCER SEL 7 JEYHUN HASANOV 6 MÜGE AYDOĞDU 5 GÜL GÜRSEL 5 SİNAN SÖZEN 6 İLHAN YETKİN 7

1- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI, YOĞUN BAKIM BİLİM DALI
2- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
3- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI, YOĞUN BAKIM BİLİM DALI
4- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI, YOĞUN BAKIM BİLİM DALI
5- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI, YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
6- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
7- GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI, ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI
 
Özet:

 Giriş: Feokromasitoma katekolamin salgılayan, nadir görülen bir tümördür. Klasik olarak epizodik baş ağrısı, terleme ve çarpıntı triadı ile kendini belli eder (1). Nadiren, hipertansif kriz ve pulmoner ödem tablosuyla da kendini gösterebilir.

Vaka: Kırk yaşında erkek hasta, Acil Servise ani gelişen karın ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, öksürük, balgam ve nefes darlığı ile başvuruyor. Hastanın geliş SpO2=%70, solunum sayısı=44/dk, nabız=154/dk, TA=210/110 mmHg, muayenesinde uykuya meyil, dinlemekle bilateral akciğerlerde yaygın kaba raller tespit ediliyor. Pretibial ödem, asit, kardiyak üfürüm, gallop ritmi tespit edilmiyor. Öncesine ait bilinen kardiak hastalığı olmayan, antihipertansif tedavi kullanmayan hasta son bir yıldır ataklar halinde gelen şiddetli epigastrik ağrı tarif ediyor. Altı ay önce, benzer şikayetler ile başvurduğu dış merkezde koroner anjiografi yapılıyor ve koroner arterlerin normal bulunduğu belirtiliyor. Epigastrik ağrısı aydınlatılamayan hastaya Ailevi Akdeniz Ateşi ön tanısıyla kolşisin tedavisi başlanıyor. Hastanın Acile ilk başvuruda oda havasında alınan arteriyel kan gazında pH=7.31, pCO2=50mmHg, pO2=48mmHg, SpO2=%77, HCO3=24.9mmol/L, laktat=3.4mmol/L olarak tespit ediliyor. Kan tetkiklerinde; kan şekeri=153mg/dl, Hb=15.7gr/dl, BK=28130/mm3, PLT=315000/mm3, BUN=24mg/dl, Cr=1,54mg/dl, Na=136mmol/L, K=3.1mmol/L, AST=29U/L, ALT=17U/L, CK-MB=17.1U/L, Troponin-I=1798 ng/L, D-Dimer=2.04 ng/ml, Pro-BNP=7020 pg/ml olarak belirleniyor. EKG’sinde sinüs taşikardisi dışında bir patoloji saptanmıyor Ekokardiyografisinde ventrikül fonksiyonları normal, perikardiyal effüzyon yok, PAB=55 mmHg ve sağ kalp boşluklarında hafif dilatasyon dışında bir patoloji tespit edilmiyor. Posteroanterior akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda yamasal infiltratif görünüm saptanıyor. Torako-abdominal BT’sinde her iki akciğerde yamasal birleşme eğiliminde yaygın buzlu cam dansite artımları, sol sürrenal bez lojunda 6x5.5 cm boyutunda heterojen, kontrast tutan ve nekrotik alanlar içeren kitle lezyonu izleniyor; pulmoner arter, abdominal aorta ve dallarında bir patoloji gözlenmiyor.

Hasta akut respiratuar distress sendromu, non-kardiyojenik pulmoner ödem ön tanıları ile yoğun bakıma kabul edildi. Yakın monitorizasyon ile non-invaziv mekanik ventilasyon, FiO2=1 olacak şekilde oksijen desteği, furosemid ve nitrogliserin tedavisi başlandı. Takiplerinde idrar çıkışı sağlanan, takipnesi gerileyen, oksijen ihtiyacında azalma görülen hasta aralıklı noninvaziv mekanik ventilasyon ile takip edildi; akciğer grafilerinde düzelme izlendi ve üçüncü gün itibariyle oksijen ihtiyacı kalmadı. Yoğun bakımda yapılan fizik muayenesinde ciltte yaygın nörofibromları ve cafe au lait lekeleri izlenen, ailesinde de benzer cilt lezyonları olduğu öğrenilen, çekilen tomografide sol sürrenal bez lojunda kitle lezyonu saptanan hasta nörofibromatozis ve feokromasitoma ön tanıları ile Endokrinoloji kliniğine devir edildi. Hastanın takibi sırasında bir defa daha hipertansif atağı oldu. Toplanan 24 saatlik idrarda metanefrin 6010 µg, normetanerefin 7404 µg ve vanilmandelik asit 23.8 mg yüksek olarak tespit edildi. Hastaya yatışının 26. gününde sol sürrenalektomi yapıldı ve patoloji raporunda kromogranin ile pozitif boyanan feokromasitoma ile uyumlu tümör tespit edildi. Takibinde komplikasyon gözlenmeyen hasta taburcu edildi.

Tartışma: Hipertansif hastalarda feokromasitoma insidansı <%0.5 olarak bildirilmiştir (1). Feokromasitoma seyri sırasında hipertansif kriz, hipotansiyon, aritmi, myokardit, kardiyomiyopati, miyokardiyal iskemi ve nadiren pulmoner ödem gelişebilmektedir. 135 feokromasitomalı bir vaka serisinde sadece 2 hasta pulmoner ödem nedeniyle yoğun bakımda takip edilmiştir (2). Nadir görülen feokromasitoma hastalığının seyrinde nadir bir bulgu olarak pulmoner ödemin ilk başvuru kliniği olabileceği unutulmamalıdır. Feokromasitomanın seyrinde pulmoner ödem prekapiller, kapiller veya postkapiller etyolojiye bağlı oluşabilir. Vakamızda PAB’ın yüksek oluşu, pulmoner arterin dilate oluşu ön planda postkapiller etyolojiyi düşündürmüştür.

Kaynakça:

1-) Adler JT, Meyer-Rochow GY, Chen H, Benn DE, Robinson BG, Sippel RS, Sidhu SB. Pheochromocytoma: current approaches and future directions. Oncologist. 2008 Jul;13(7):779-93.

2-)Riester A, Weismann D, Quinkler M, Lichtenauer UD, Sommerey S, Halbritter R, Penning R, Spitzweg C, Schopohl J, Beuschlein F, Reincke M. Life-threatening events in patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol. 2015 Dec;173(6):757-64.