15. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi

7. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı


 
EVİNE TABURCU EDİLMESİ PLANLANAN YOĞUN BAKIM HASTASINDA UZUN SÜREDİR TAKILI PEG’İN KONTROLSUZ ŞEKİLDE ÇEKİLMESİ NEDENİYLE OLUŞAN KANAMA VE HASTANIN YOĞUN BAKIMDAN DAHA GEÇ TABURCU OLMASI
MURAT AKTAŞ 1 KORHAN KOLLU 1

1- NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ YOĞUNBAKIM BİLİM DALI
 
Özet:

Uzun süre enteral beslenme ihtiyacı olan hastaların beslenmesinde aspirasyon riski yoksa hiç şüphesiz en iyi seçenek PEG’dir. Tüple uzun süre enteral beslenen hastalardaPEGnin nazogastrik tüp ile beslenmeye olan üstünlükleri bilinmektedir.PEG takılması ve çıkarılmasında mortalite ve komplikasyonların oranları usulüne uygun şekilde yapılan uygulamalar için çok düşüktür.Uygun şekilde takılıp-çıkarılmayan PEG ise hastaya fayda yerine zarar verir. Bu çalışma uzun süredir yoğun bakım ünitemizde yatan hastanın PEG tüpünün elektif şartlarda kontrolsüz şekilde çekilmesi sonucu hastada görülen kanama ve kanama kontrol tedavisi anlatılmıştır

 

OLGU SUNUMU

Daha önce medikal tedaviyle kontrol altında epilepsi dışında hiçbir hastalığı olmayan 38 yaşında 72 kg ağırlığında 170 cm boyunda erkek hastada motosiklet kazası sonrası yaygın subaraknoid kanama ve bilateral pnömotoraks gelişmiş. Hasta GKS : 3 ile Yoğun Bakım Ünitemize yatırıldı. Yoğun Bakım Ünitemizde takip ve tedavisi sürerken enteral beslenme için hastaya yatışının 5’inci gününde nazogastrik tüp; 36’ncı gününde endoskopi eşliğinde Genel Cerrahi kliniği tarafındanPEG tüpü takıldı. Yatışının 15’inci gününde hastaya trakeostomi açıldı. Hastanın trakeostomi kanülü yatışının 40’ıncı gününde çıkarıldı. Hasta trakeostomize haldeyken hastaya oral yoldan 5-10cc kadar su verilerek hastanın yutkunma egzersizleri yapması sağlandı. Zamanla oral olarak verilen su miktarı kontrollü bir şekilde arttırıldı. Oral beslenmede başarılı olan hastanın PEG tüpüne gereksinimi kalmadı. Tarafımızca hastanın PEG tüpünün çıkarılmasına karar verildi. Hastanın yatışının 45. gününde PEG tüpünün yatak başında hafifçe çekerek çıkarılması denendi.PEG tüpünün kendi etrafında döndürülemediği görüldü. Buried Bumper sendromu olabileceği düşünüldü.Hastanın PEG tüpü hafifçe çekmeyle çıkmayınca  hasta için Genel Cerrahi Anabilim dalı konsültasyonu istendi.Hastanın peg tüpü Genel Cerrahi Kliniği endoskopi ünitesinde görevli ekip tarafından asılarak yatak başında çıkarıldı. Genel Cerrahi Endoskopi Ünitesinde görevli ekip tarafından yara yeri incelendi ve 10 dakika kadar kanama kontrolü yapıldı sonrasında yara yeri pansuman yapılarak kapatıldı. Kontrolsüz yapılan PEG tüpü çıkarma işlemi sonrası kanama olabileceği şüphesiyle hasta tarafımızca daha yakın gözetim altına alındı.  Hastanın PEG tüpü çıkarıldıktan yaklaşık 4 saat sonra bol miktarda kanlı kusması oldu. Hipotansiyon, taşikardi ve terleme bulguları görülen hastada üst GİS kanaması düşünüldü. Hasta için telefonla acil Genel cerrahi konsültasyonu istendi. Aynı zamanda hasta acilen hazırlanarak endoskopi ünitesine götürüldü. Endoskopi ünitesinde yapılacak işlem sırasında kan aspirasyonuna engel olmak için hasta entübe edildi. Yapılan endoskopide çıkarılan PEG tüpü yerinde aktif kanama olduğu görüldü. Kanama cerrahi ekip tarafından koterizasyon işlemiyle kontrol altına alımaya çalışıldı. Koterizasyon işlemiyle kanama kontrol altına alınamayınca hastaya yeniden PEG tüpü takıldı. PEG tüpü ucunda ki mantarın bası etkisiyle kanama kontrol altına alındı. Hasta işlem sonrası ekstübe edildi. Takılan PEG tüpü serbest drenaja alındı. Hastaya yakın kanama takibi yapıldı. Hasta bu haliyle Yoğun Bakım Ünitemizde 7 gün takip edildi. Bu süre boyunca hasta parenteral baslendi.7’nci günün sonunda hastaya kanama kontrolü amacıyla takılan ikinci PEGtüpü Genel Cerrahi Endoskopi Ünitesinde endoskopi eşliğinde çıkarıldı. Oral gıda alımına işlemden 6 saat sonra izin verildi. Genel durumu iyi olan hasta bu işlemden iki gün sonra evine taburcu edidi.Hasta toplam 54 gün yoğun bakım ünitemizde takip edildi. 

PEG tüpünün kontrolsüz şekilde çıkalması ölümcül sonuçlara yol açabilir. PEG tüpü çıkarılması işleminin endoskopi ünitesinde endoskopik görüntüleme eşliğinde yapılması hasta için çok daha güvenlidir.