15. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi

7. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı


 
YOĞUN BAKIM İZLEMİNDE MYASTENİA GRAVİS TANISI ALAN TİMEKTOMİ OLGUSU
Mürşide Yıldız 1 Sait Karakurt 1

1- MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI, YOĞUN BAKIM BİLİM DALI
 
Özet:

Giriş: Anterior mediastinal tümörlerin neredeyse tamamını timik tümörler oluşturmaktadır. Timik tümörler epitelyal hücreli tümörler (timomalar ve timik karsinomlar), nöroendokrin kökenli tümörler, timolipomalar ve nadir görülen diğer tümörleri (nöroblastoma, ganglionöroblastoma, malign melanom, timik hemanjiom ve myoid tümörler) olarak dört ana gruba ayrılmışlardır. Timektomi için endikasyonlar; timik kitlelerin çıkarılması, seçilmiş myastania gravis (MG) hastaları veya her ikisidir. Timomalı hastaların %30 veya daha fazlasında MG gözlenir. Preoperatif olarak MG düşünülmeyen, postoperatif yoğun bakım izlemleri sırasında MG tanısı alan bir olgu sunulmuştur. Olgu: Öz geçmişinde diabetes mellitusu olan yakınmasız, fizik muyenesi normal olan 59 yaşındaki erkek hastanın akciğer grafisinde mediastenin geniş saptanması üzerine çekilen bilgisayarlı toraks tomografisinde (BT) anterior mediastende 40x35 mm ortası kalsifiye, PET BT’ de ise maksimum standart up take değeri (SUV max) 5 olan kitle tespit edildi. Hastaya düşük riskli timoma nedeniyle timektomi operasyonu yapıldı. İntraoperatif yapılan frozen çalışmasında cerrahi sınır pozitif olan hasta postoperatif dönemde solunum sıkıntısı nedeniyle yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatırıldı. YBÜ kabulünde takipnesi olan hastanın kan gazında; pH: 7,27, PaCO2: 58 mmHg, PaO2: 51, HCO3: 25,4, Laktat:3,4, Baz açığı: -2,9 saptanarak noninvaziv mekanik ventilasyon uygulandı. Hasta ve hasta yakınları ile görüşülerek anamnez derinleştirildiğinde; hastanın son dönemlerde konuşma – çiğneme güçlüğü yaşadığı, erken yorulduğu ve çift görme şikayetinin olduğu öğrenildi. Hastanın patolojisinin timoma gelmesi üzerine myastanik kriz düşünülerek nöroloji bölümünün de önerisiyle pridostigmin ve plazmaferez tedavisi verildi. Yoğun bakım kabulünün 3. gününde ateşi olan hastanın akciğer grafisinde infiltrasyon saptanması üzerine hastanede gelişen pnömoni ön tanısıyla piperasilin+ tazobactam antibiyotik tedavisi başlandı. İzlemleri sırasında solunumsal asidozu derinleşen hasta entübe edildi. Hastanın kan kültüründe gram pozitif kok, derin trakeal aspirat kültüründe gram negatif kokobasil tespit edildi. Bu mikroorganizmalara uygun olarak antibiyoterapi Meropenem, colistin ve vankomisine değiştirildi. Yoğun bakım yatışının 9. gününde jeneralize tonik-klonik nöbet geçirdikten sonra hastada kardiyak arrest gelişti. Yarım saatlik kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası hastanın spontan dolaşımı sağlandı. Genel durumu bozulan hastaya nöroloji önerisiyle 5 gün boyunca intravenöz immünglobulin başlandı. İzlemlerinde glasgow koma skoru üçten sekize yükseldi. Hastaya trakeostomi ve perkütan endoskopik gastrostomi açılarak hasta taburcu edildi. Sonuç: Günümüzde mevcut kanıtlar doğrultusunda timektominin MG’ de etkili bir tedavi olduğu kabul edilmektedir. Anatomik timik loblar çevresindeki peritimik yağ dokusu içersinde anlamlı oranda rezidüel timik dokuların bulunduğu da reddedilemez bir gerçektir. Görülen tüm timik dokuların komplet rezeksiyonu daha iyi uzun dönem remisyonlarla sonuçlanacaktır. Aksi takdirde rezidüel timik dokular myastenik krize neden olabilir ve hastalık progresyonunu olumsuz etkileyebilir. Olgumuzun anemnezinde operasyon öncesi son aylarda MG bulgularının olduğu saptanmıştır. Timomalı her hastanın MG açısından değerlendirilmesi, operasyon planlanıyor ise gerekli değerlendirme ve hazırlıkların yapılması önem arz etmektedir.