15. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi

7. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı


 
ARDS VE MODS GELİŞEN HASTANIN ELEKTRİKSEL EMPEDANS TOMOGRAFİSİ , CO2 REMOVEAL ,HEMODİYOFİLTRASYON ,PRONE POSİZYON YÖNTEMLERİNİ KULLANARAK TAKİP VE TEDAVİSİNİN YÖNETİMİ
fatih yücel 1 alper yosunkaya 1 mahmut sami ince 1 funda gök 1

1- N.E.Ü Meram Tıp Fakültesi yoğun bakım bilim dalı
 
Özet:

Giriş: Alveolo-kapiller permeabilitede artmaya bağlı olarak ortaya çıkan akut akciğer hasarına Akut Respiratuvar Distress Sendromu (ARDS) denir. ARDS, çok çeşitli nedenlere bağlı ortaya çıkan akut bir klinik tablodur. Klinik olarak hipoksemi, akciğer kompliansında azalma, akciğer grafisinde diffüz bilateral infiltrasyon görülür. PAO2/FİO2 oranına göre hafif orta ağır şeklinde sınıflandırılır. Ağır ARDS gelişen bir hastamızın takip ve tedavisini sizinle paylaşacağız. OLGU: 38yaş erkek,3-4 gündür devam eden ateş, öksürük, boğaz ağrısı ve solunum sıkıntısı mevcut. Solunum yetmezliği , bilinç bulanıklığı ve genel durum bozukluğu olan hasta viral pnömoni ve ARDS tanısı ile yoğun bakımımıza yatırıldı. Entübe ,Bilinç:kapalı GKS: 6-7 O2sat: %65 VS:38,5 derece Nb:134/dk Ta:82/43 mmHg SS:45/dk Solunum sesleri bilateral azalmış, kaba ve sekretuvardı. Yüksek doz inotrop desteği mevcuttu. İdrar çıkışı olmayan hastanın laboratuvarında anormal olarak Cr: 6,48mg/dl , Procalsitonin:117,08 CRP:283,8 değerleri mevcuttu. Yapılan ekosu normal sınırlardaydı. Çekilen toraks ct ve akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltrasyonu mevcuttu.(şekil 1) Kan gazı Fio2:%100 Ph: 7,12 PCO2:75 mm/Hg PO2:44 mm/Hg O2SAT:%65 HCO3:22.3 mmol/lt PO2/FİO2:44dü. Antibiyoterapisi profilaktik olarak düzenlendi Düşük tidal volüme 4-6 ml/kg,Plato pressure basınç <30cmH2O , Driving pressure <15cmH2O ,Oksijenisazyonu O2Sat:%88 Po2:55 mmHg seviyesinde tutacak şekilde PEEP optimizasyonu yapıldı .Aralıklı olarak akciğerler recruite edildi. Yapılan tüm müdahalelere rağmen oksijenisazyonu, ventilasyonu kısmi düzelen hasta prone pozisyona alındı.Hasta 16-18 saat prone posizyonda kaldı. Prone pozisyon süresince kas gevşetici ve sedasyon infüzyon şekline uygulandı. Prone posizyon sonrası kan gazı parametrelerimizde kısmide olsa düzelme mevcuttu.(tablo1)Yakın dönemde extübasyon planlanmaması nedeniyle perkütan seldinger yöntemi ile trakeotomi açıldı.Respiratuar asidozun devam etmesi, idrar çıkışının olmaması ve böbrek yetmezliği gelişmesi nedeniyle hemodiyafiltrasyon uygulandı.Dirençli hiperkapnisi olması üzerine CO2 removeal cihazı kuruldu.Bölgesel akciğer ventilasyonunu değerlendirmek amacıyla elektriksel empedans tomografisi cihazı takıldı(şekil2) Yatışının 4. gününde oksijenizasyonu düzelmeye başlayan, asidoz tablosu gerileyen hastanın parsiyel CO2 basınçları azaldı.(tablo2)Removeal cihazı çıkartıldı.Sedasyonu azaltılarak , nöromuskuler blokör infüzyonu kesildi. İnotrop desteği azaldı.yatışının 12. gününde Laboratuar parametreleri geriledi. Mekanik ventilatör desteği azaltıldı.Septik tablosu geriledi . Böbrek fonksiyonları düzelen ve idrar çıkışı normale dönen hastanın hemodiyafiltrasyon desteği kesildi. Günler içerisinde oryantasyon ve kooperasyonu sağlandı. Mekanik ventilatör ihtiyacı kalmayan hasta T-tüpte takip edilmeye başlandı.T-tüp tolerasyonu iyi olan hastanın trakeotomisi 24 . Gününde kapatıldı. Bilinç açık oryante koopere GKS:15 idi. Kas güçsüzlüğü olan hasta fizik tedavi servisine devredildi. Hastanın taburculuk sonrası 3.ay tomografi sonucunda tama yakın iyileşme mevcuttu.(şekil3) sonuç : Ardsde klinik seyir önemlidir. Klinik seyir takip ve tedavisinde kullanacağımız yöntemler zaman kazandırıcı olup sonucu olumlu etkilemektedir. komplikasyonların önlemek mortaliteyi ve mrbiditey azaltmak için multidisipliner biranlayışla olgu yönetimimiz başarılı olacaktır.

Tablo 1: Prone Pozisyon Sonrası Kan Gazı Değerleri

Prone pozisyon

PH

PO2
(mmHg)

PC02
(mmHg)

O2sat
(%)

Fio2
(%)

HC03
(mEq/lt)

PO2/FiO2

0. saat

7,168

52,5

70,5

83

1,0

24,3

52,5

6. saat

7Tablo 1: Prone Pozisyon Sonrası Kan Gazı Değerleri

 

 

 

 

Prone pozisyon

PH

PO2
(mmHg)

PC02
(mmHg)

O2sat
(%)

Fio2
(%)

HC03
(mEq/lt)

PO2/FiO2

0. saat

7,168

52,5

70,5

83

1,0

24,3

52,5

6. saat

7,248

56,3

58,4

89

0,9

24,7

62,5

18. saat

7,285

60,4

53

90,2

0,8

23,6

75,5

Tablo 2: Hemofiltrasyon ve CO2 Removeal Bağlandıktan Sonraki Kan Gazı Değerleri


HF ve Removeal bağlandıktan sonra

PH

P02
(mmHg)

PCO2
(mmHg)

O2sat
(%)

FiO2
(%)

HCO3
(mEq/lt)

PO2/FiO2

0. saat

7,229

55,8

55,7

84

0,8

22,4

69,8

6.saat

7,285

60,4

51,2

90,2

0,8

23,6

75,5

24.Saat

7,366

57,5

50,1

88

0,7

27,1

82

,248

56,3

58,4

89

0,9

24,7

62,5

18. saat

7,285

60,4

53

90,2

0,8

23,6

75,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 2: Hemofiltrasyon ve CO2 Removeal Bağlandıktan Sonraki Kan Gazı Değerleri


HF ve Removeal bağlandıktan sonra

PH

P02
(mmHg)

PCO2
(mmHg)

O2sat
(%)

FiO2
(%)

HCO3
(mEq/lt)

PO2/FiO2

0. saat

7,229

55,8

55,7

84

0,8

22,4

69,8

6.saat

7,285

60,4

51,2

90,2

0,8

23,6

75,5

24.Saat

7,366

57,5

50,1

88

0,7

27,1

82